En la práctica médica, el adecuado diagnóstico y cuidado al paciente suele concentrar toda la atención del profesional de la salud.
Sin embargo, existe una herramienta que con frecuencia es subestimada y que puede convertirse en el principal aliado ante cualquier conflicto legal: el expediente clínico.
Muchos médicos consideran que un buen diagnóstico y resultado clínico es suficiente para acreditar una atención adecuada. La realidad es distinta. En una queja, reclamación o procedimiento judicial, no basta con afirmar que algo se hizo correctamente; es necesario demostrarlo y para ello pocas cosas tienen más relevancia que el adecuado y correcto contenido del expediente clínico.
El expediente clínico es más que un requisito administrativo es una herramienta de prevención.
El expediente clínico no es un simple conjunto de documentos. Constituye la evidencia de la atención otorgada, la evolución del paciente, las decisiones médicas adoptadas y la comunicación mantenida durante el proceso asistencial entre todo el personal de salud que brinda atención al paciente.
Cuando existe una controversia, el expediente clínico suele convertirse en la principal fuente de información para determinar si la actuación de los profesionales de la salud fue adecuada, si él o la paciente fueron debidamente informados de su tratamiento, de los beneficios y consecuencias, etc.
Notas breves, abreviaturas poco claras, ausencia de evolución clínica, hojas de enfermería mal llenadas, falta de notas médicas y notas post-operatorias, consentimientos informados sin firma o firmados por quienes no están debidamente autorizados para ello pueden generar dudas y ser la puerta de entrada para que se pueda entablar una posible queja o reclamación hacia el personal de salud participante y la Institución Hospitalaria en la que se brindó la atención que, en realidad, pudo haber sido adecuada.
Por ello, en Derecho Médico existe una máxima que todo profesional debería recordar:
LO QUE NO ESTÁ ESCRITO, LEGALMENTE NO EXISTE
La mejor defensa jurídica no inicia cuando llega una demanda o una queja; comienza mucho antes La prevención comienza antes del conflicto.