En la práctica médica, la atención al paciente suele concentrar toda la atención del profesional de la salud. Sin embargo, existe una herramienta que con frecuencia es subestimada y que puede convertirse en el principal aliado ante cualquier conflicto: el expediente clínico.
Muchos médicos consideran que un buen resultado clínico es suficiente para acreditar una atención adecuada. La realidad es distinta. En una queja, reclamación o procedimiento judicial, no basta con afirmar que algo se hizo correctamente; es necesario demostrarlo.
El expediente clínico: más que un requisito administrativo
El expediente clínico no es un simple conjunto de documentos. Constituye la evidencia de la atención otorgada, la evolución del paciente, las decisiones médicas adoptadas y la comunicación mantenida durante el proceso asistencial.
Cuando existe una controversia, el expediente clínico suele convertirse en la principal fuente de información para determinar si la actuación profesional fue adecuada.
El error más frecuente
Uno de los errores más comunes consiste en realizar una valoración correcta, pero documentarla de forma incompleta.
Notas breves, abreviaturas poco claras, ausencia de evolución clínica o falta de registro de indicaciones pueden generar dudas sobre una atención que, en realidad, pudo haber sido adecuada.
Por ello, en Derecho Médico existe una máxima que todo profesional debería recordar:
«Lo que no está documentado en el expediente clínico, difícilmente podrá acreditarse posteriormente.»
La prevención comienza antes del conflicto.
La mejor defensa jurídica no inicia cuando llega una demanda o una queja; comienza mucho antes.